Diyaliz ünitemde her yeni hastaya böbreklerinin neden bu noktaya geldiğini sorarım. Cevaplar arasında en sık duyduğum kelime "şeker". Türkiye'de diyalize giren hastalar arasında ilk sırada diyabet var. Bu hastaların çoğu da aynı cümleyi kurar: "Hocam, hiçbir şey hissetmedim ki."

Haklılar. Böbrek ağrımaz, bağırmaz. Görevinin yarısını kaybettiğinde bile insan gayet normal hissedebilir. Belirtiler, yani ödem, halsizlik, iştahsızlık geldiğinde iş genellikle epey ilerlemiş olur.

Bu yazı, diyabeti olan biri ya da diyabetli bir yakını olan herkes için. Amacım şu: o sessiz yılları boşa geçirmemek.

Diyabet böbreğe ne yapar?

Böbrekte milyonlarca minik süzgeç var. Bunlara glomerül diyoruz. Kan şekeri yıllarca yüksek seyrettiğinde bu süzgeçlerin duvarı kalınlaşıyor, içindeki basınç artıyor ve süzgeç olması gerektiği kadar sıkı çalışamıyor. Yüksek tansiyon da eklenince hasar hızlanıyor.

Hasarın ilk izi genellikle idrarda ortaya çıkar. Normalde idrara neredeyse hiç geçmemesi gereken albümin adlı protein, süzgeçler bozulmaya başlayınca az miktarda sızmaya başlar. Bu, kandaki kreatinin değeri yükselmeden yıllar önce olabilir.

Bugün elimizde olan test: idrarda albümin

Erken uyarının en önemli aracı yeni bir keşif değil. Adı idrarda albümin/kreatinin oranı. Tek bir sabah idrarıyla bakılıyor, pahalı değil ve hemen her laboratuvarda yapılıyor.

Değer 30 mg/g'ın üzerindeyse böbrek "bir şeyler oluyor" diyor demektir. Tek ölçüm yetmez. Egzersiz, ateş ya da idrar yolu enfeksiyonu sonucu geçici olarak yükseltebilir, bu yüzden birkaç ay içinde tekrar bakılır. Yanında kandaki kreatininden hesaplanan eGFR, yani böbreğin süzme hızı değerlendirilir. İkisi birlikte resmi gösterir.

Uluslararası kılavuzlar tip 2 diyabette tanı konduğu andan itibaren, tip 1 diyabette tanıdan beş yıl sonra başlayarak bu testin her yıl yapılmasını öneriyor. Benim klinikte gördüğüm ise şu: kreatinine bakılıyor ama idrarda albümin çoğu zaman hiç istenmiyor. Diyabetin varsa bir sonraki kontrolünde doktoruna bunu sorman yeterli.

Peki yeni biyobelirteçler ne vaat ediyor?

Albümin testi değerli ama kusursuz değil. Bazı hastalarda böbrek fonksiyonu idrarda belirgin albümin görülmeden de düşebiliyor. Albümin kaçağı olan herkes de aynı hızla ilerlemiyor. Araştırmacılar bu yüzden kimin daha hızlı kötüleşeceğini önceden söyleyebilecek başka işaretler arıyor.

Bunların içinde en çok çalışılanlar kanda ölçülen TNFR1 ve TNFR2 adlı iltihapla ilişkili reseptörler. Birçok çalışmada bu düzeyleri yüksek olan diyabetlilerin yıllar içinde böbrek yetmezliğine daha sık ilerlediği gösterildi. Böbrek tübüllerindeki hasarı yansıtan KIM-1 gibi belirteçler ve idrarda onlarca küçük proteini birlikte değerlendiren peptit panelleri de araştırılıyor. Bazı ülkelerde bu belirteçleri birleştirip risk puanı veren testler kullanılmaya başlandı.

Burada dürüst olmak lazım. Bu testler henüz rutin muayenenin parçası değil ve Türkiye'de günlük pratikte yaygın değil. Asıl soru da hâlâ cevap bekliyor: biyobelirteç yüksek çıkan hastaya erken tedavi başlamak sonucu değiştiriyor mu? Bilim bu yönde ilerliyor ama bugün senin için önemli olan idrarda albüminin yapılmış olması.

Asıl yeni dönem: tedavi

Son on yılda diyabetik böbrek hastalığında gerçekten değişen şey tedavi seçenekleri oldu. Uzun süre elimizde kan şekeri kontrolü, tansiyon kontrolü ve ACE inhibitörü ya da ARB denen tansiyon ilaçları vardı. Bunlar hâlâ temel.

Bunlara yenileri eklendi. Aslında şeker ilacı olarak geliştirilen SGLT2 inhibitörlerinin büyük çalışmalarda böbrek yetmezliğine ilerlemeyi belirgin şekilde yavaşlattığı gösterildi. Finerenon adlı ilaç ve kilo ile şeker için kullanılan semaglutid de diyabetik böbrek hastalarında ilerlemeyi azalttı. Bu ilaçların hangisinin kime uygun olduğuna doktor karar verir. Ama hepsinin ortak bir şartı var: ne kadar erken başlanırsa o kadar çok böbrek korunur.

Erken tanının değeri de buradan geliyor. Kaybedilen böbrek dokusu geri gelmiyor. Elimizdeki ilaçlar kalan dokuyu korumak için var.

Bugünden yapabileceklerin

Diyabetin varsa yılda bir idrarda albümin/kreatinin oranı ve kanda kreatinin (eGFR) baktır. Tansiyonunu düzenli ölç, çünkü böbrek için şeker kadar önemli. Sigara içiyorsan bırakmak böbreğe de iyi gelir. Doktor önermediği sürece ağrı kesicileri uzun süre ve sık kullanma. Sonuçların "hafif yüksek" çıktıysa bunu geçiştirme, kontrol tarihini kaçırma.

Ünitemdeki hastaların çoğunun hikâyesinde yıllar önce fark edilmemiş bir idrar sonucu var. Seninkinde olmasın.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır. Kendi durumunla ilgili kararları seni takip eden hekimle birlikte ver.